\

 

Inschrijfformulier lidmaatschap

 

Naam

Partner

ACHTERNAAM
(op deze tekst wordt gesorteerd)

tussenvoegsels als van, de, der

VOORNAAM / LETTERS

geboortedatum

de heer
mevrouw

de heer
mevrouw
Geen partner (alleenstaand)

 

Adres

  

 

postcode

  

 

 woonplaats  

 

 Land  

 

telefoon.

Heeft u geen telefoon, GSM of email, a.u.b. "geen" invullen.

 

GSM

 

 

emailadres

 

korps
waaraan u verbonden was

  

CONTRIBUTIE

Ik ga tot wederopzegging akkoord met jaarlijkse automatische incasso van de bij het door de ledenvergadering goedgekeurde Contributiebesluit vastgestelde contributie van mijn bankrekening volgens de geldende regels.*


rekening nummer

* Ik behoud het recht om het bedrag binnen 90 dagen terug te laten boeken.

Ik draag zelf zorg voor overmaking van de contributie op bankrekening ING 2267770 ten name van:

BPPol, ledenservice
Hellevoetsluis

 

Actief binnen BPPol

Email gebruik

is WEL bereid actief te zijn binnen BPPol

Ik ga akkoord met het gebruik van mijn email-adres voor toezending van alle BPPol-informatie

is NIET bereid actief te zijn binnen BPPol

Ik ga niet akoord met gebruik van mijn email-adres
   
 

 

U wordt vriendelijk verzocht

1. het formulier af te drukken, te onderteken en op te sturen ( CTR+P)

2. als ook het formulier electronisch te verzenden via email ( druk op VERZENDEN)

Plaats en datum:..........................
Handtekening:

 


Opsturen in gesloten enveloppe zonder postzegel aan:
BPPol,
Antwoordnummer 41
3220 VB  Hellevoetsluis